MIPPO技术结合LISS钢板治疗股骨远端骨折
【摘要】 目的：分析MIPPO技术结合LISS钢板治疗股骨远端骨折的临床疗效。方法：2011-2013年15例采用MIPPO技术结合LISS-DP钢板治疗股骨远端骨折，男9例，女6例，年龄18～67岁，平均48.3岁。全部为闭合性骨折，根据AO骨折分型，33A型骨折10例，33B型骨折5例。MIPPO技术结合LISS钢板在股外侧肌与骨膜间插入，间接复位固定骨折端，然后锁钉固定。结果：所有病例随访3～18个月，根据Kolment膝关节功能评定标准判定，优8例，良好5例，差2例，优良率86.7%，所有骨折全部骨性愈合，平均愈合时间6个月，无内固定物断裂。结论：MIPPO技术结合LISS-DP钢板治疗股骨远端骨折，内固定可靠，骨折愈合快，术后患者可以不负重下早期主动活动，有利于术后患者膝关节功能的恢复。
【关键词】 LISS； 股骨远端骨折； MIPPO； 内固定
中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)33-0123-02
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股骨远端骨折包括髁上和髁间骨折，发生率占所有股骨骨折的4%～7%，由于骨折部位结构特点，绝大部分为粉碎性不稳定性骨折，多累及膝关节面，后期膝关节多受到很大影响[1]。据统计，股骨远端骨折好发生于两组人群：一组为40岁以下男性患者，高能量创伤等交通事故或从高处下降所致；另一组主要是>50岁骨质疏松症女性患者，主要是相对较低的能量创伤所致。股骨远端骨折发生血管神经损伤的概率低，为0.2%[2]，但是在诊治过程中仍需仔细排除。由于股骨远端骨折损伤的特点，非手术治疗不能取得较好的效果，手术治疗术后仍会有不同程度的膝关节功能障碍，治疗效果不尽如人意，因此股骨远端骨折一直是临床骨折医师面临的一大难题[3]。为了分析MIPPO技术结合LISS钢板治疗股骨远端骨折的临床疗效，笔者选取15例患者进行研究，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011-2013年笔者所在医院收治的15例患者，男9例，女6例，年龄28～67岁，平均48.3岁。致伤原因：车祸伤8例，跌伤7例，左侧肢体骨折9例，右侧肢体骨折6例。全部为闭合性骨折，根据AO骨折分型，33A型骨折10例，33B型5例。所有病例经过仔细检查均未见血管神经损伤。
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1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 入院后根据患者的年龄及骨折端移位情况常规行伤肢皮肤牵引或骨牵引，积极完善各项术前检查，对患者的各系统机能状态进行全面的深入评估，全面了解患者的情况，了解有无手术禁忌证，如果患者合并有内科疾病者，请相关科室进行会诊协助治疗。术前对所有患者进行股骨全长X线检查，排除其他部位的骨折，部分检查结果如图1、图2所示。为明确患者的骨折类型和程度，适当予以CT三维重建处理。
1.2.2 手术方法 15例患者均采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。大腿根部上止血带，膝关节后方垫高，采取MIPPO技术：膝上外侧小切口进入，长约4～7 cm，在切口内股外侧肌与骨膜间隙作为钢板通道，用LISS-DP钢板向骨折近端方向缓慢插入，C型臂透视下利用间接复位技术复位骨折端满意后，并利用C型臂机调整LISS-DP钢板，使钢板放置在恰当位置后，在其远近端各攻入克式针做临时固定，随后于骨折的近远端在导向器引导下经皮分别拧入3～5枚锁定螺钉，最后经多平面的X线透视证实整个股骨的长度得到恢复，旋转、屈伸移位得到矫正，LISS-DP钢板在骨面位置正确，接触良好，螺钉长度合适，如图3、图4所示。被动活动膝关节活动良好，内固定可靠。冲洗关闭伤口。
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1.2.3 术后处理 所有病例术后第1天开始股四头肌收缩锻炼和膝关节主动活动功能练习，负重时间应根据骨折固定的稳定性、患者的合作情况和X线所示骨折愈合情况来决定，一般在良好的骨痂出现之前，禁止完全负重；一般来说术后6～8周开始逐步下地逐步负重。
2 结果
所有病例全部获得随访，随访时间3～18个月，所有病例全部骨性愈合，平均愈合时间6个月，所有切口均一期愈合，未见骨折移位、伤口感染、骨髓炎、关节内感染，无内固定物松动断裂现象，根据Kolment膝关节功能评定标准判定：优8例，良好5例，差2例，优良率86.7%，出现部分膝关节严重功能障碍是由于患者早期拒绝主动活动锻炼所致。
3 讨论
近年来，股骨远端骨折的治疗目的已从过去简单追求解剖复位变为减少手术损伤、血液循环损伤和软组织坏死的微创型手术治疗[4]。LISS-DP钢板基于微创外科的原则而设计，可明显提高手术治疗股骨远端骨折的临床效果，该内固定系统主要由接骨板、单或双皮质锁定螺钉、内固定装置及复位器等组合而成[5]，因其以外固定生物力学为原则，无需借助骨骼和钢板间摩擦力，钢板和螺钉间形成了稳定的成角界面，故钢板无需完全与骨折面接触，术中也不必将钢板预弯，只需经锁定孔将螺钉与骨骼固定成一个牢固整体[6]。LISS-DP配有精确的安装模型，骨折端在固定过程中不会暴露出来，故对患者损伤较小，且牢固锁定在接骨板上的螺钉不会对骨折面产生额外压力，减轻了对骨膜及骨折处血液循环的损伤，体现了微创手术的治疗原则[7-8]。
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手术过程中体会：(1)手术须待肿胀消退后进行，否则易破坏组织和骨膜残留的血液循环，减少术后软组织感染、坏死的发生率。(2)骨折端的复位是手术成功与否的关键，本组病例全部为关节外骨折(关节内骨折移位需暴露关节面，这样不能体现微创手术观念)，笔者体会越是骨折端粉碎严重，复位的难度反而越小，因为术中只需恢复骨折端的长度、轴线及旋转即可。如果骨折端复位困难，可以辅以使用提拉装置得到解决。(3)术中需不断在C臂透视机下调整LISS钢板在骨面上的正确位置，如出现偏移，可导致螺钉单层骨皮质切线位固定不牢。(4)本组病例所有LISS-DP钢板均用较长的钢板，笔者觉得这样有助于钢板在骨面上力学上的平衡，且只攻入少量的螺钉可以减少钢板单位面积上分配的应力，避免钢板发生断裂；钢板远近端最少攻入4枚锁定螺钉，远近端锁定螺钉均使用电动工具直接钻入，避免钻孔、攻丝、测深、拧入螺钉的操作步骤，减少手术时间。
总之，MIPPO技术结合LISS-DP钢板治疗股骨远端骨折，具有对骨膜剥离少、软组织干扰小的优点，最大程度的保护了骨折端血运，有益于骨折的愈合；手术内固定可靠，术后患者可以不负重下早期主动活动，有利于术后患者膝关节功能的恢复。
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参考文献
[1]覃小武，韦东，李林峰，等.MIPPO 技术锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].中外医学研究，2013，11(21)：180-181.
[2]何勇，叶剑峰，齐识.微创稳定系统钢板内固定治疗股骨远端骨折[J].中外医学研究，2013，11(3)：316-322.
[3]陈新，闰旭，王凯，等.微创稳定系统(LISS)和解剖钢板治疗股骨远端复杂骨折的对比研究[J].中华骨科杂志，2010，30(3)：260-264.
[4]倪建平，鲍自立， 朱金华，等.LISS钢板治疗股骨下段粉碎性骨折[J].中医正骨，2010，22(11)：60-61.
[5]王启伟，窦强兵，孙良业.LISS钢板治疗股骨远端骨折[J].健康必读杂志，2013，10(10)：37.
[6]张长青，张伟译.骨科手术技巧图解[M].上海：上海科学技术出版社，2011：223-240.
[7]戈涛，王新亮，邝炯祥，等.MIPPO结合DHS治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，2007，15(2)：88-90.
[8]蔡晓冰，佟大可，纪方，等.MIPPO 技术治疗高龄股骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(4)：321-322.
(编辑：何玉勤), http://www.100md.com(王后成 程国建 汪伟波)
【关键词】 LISS； 股骨远端骨折； MIPPO； 内固定
中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)33-0123-02
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股骨远端骨折包括髁上和髁间骨折，发生率占所有股骨骨折的4%～7%，由于骨折部位结构特点，绝大部分为粉碎性不稳定性骨折，多累及膝关节面，后期膝关节多受到很大影响[1]。据统计，股骨远端骨折好发生于两组人群：一组为40岁以下男性患者，高能量创伤等交通事故或从高处下降所致；另一组主要是>50岁骨质疏松症女性患者，主要是相对较低的能量创伤所致。股骨远端骨折发生血管神经损伤的概率低，为0.2%[2]，但是在诊治过程中仍需仔细排除。由于股骨远端骨折损伤的特点，非手术治疗不能取得较好的效果，手术治疗术后仍会有不同程度的膝关节功能障碍，治疗效果不尽如人意，因此股骨远端骨折一直是临床骨折医师面临的一大难题[3]。为了分析MIPPO技术结合LISS钢板治疗股骨远端骨折的临床疗效，笔者选取15例患者进行研究，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011-2013年笔者所在医院收治的15例患者，男9例，女6例，年龄28～67岁，平均48.3岁。致伤原因：车祸伤8例，跌伤7例，左侧肢体骨折9例，右侧肢体骨折6例。全部为闭合性骨折，根据AO骨折分型，33A型骨折10例，33B型5例。所有病例经过仔细检查均未见血管神经损伤。
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1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 入院后根据患者的年龄及骨折端移位情况常规行伤肢皮肤牵引或骨牵引，积极完善各项术前检查，对患者的各系统机能状态进行全面的深入评估，全面了解患者的情况，了解有无手术禁忌证，如果患者合并有内科疾病者，请相关科室进行会诊协助治疗。术前对所有患者进行股骨全长X线检查，排除其他部位的骨折，部分检查结果如图1、图2所示。为明确患者的骨折类型和程度，适当予以CT三维重建处理。
1.2.2 手术方法 15例患者均采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。大腿根部上止血带，膝关节后方垫高，采取MIPPO技术：膝上外侧小切口进入，长约4～7 cm，在切口内股外侧肌与骨膜间隙作为钢板通道，用LISS-DP钢板向骨折近端方向缓慢插入，C型臂透视下利用间接复位技术复位骨折端满意后，并利用C型臂机调整LISS-DP钢板，使钢板放置在恰当位置后，在其远近端各攻入克式针做临时固定，随后于骨折的近远端在导向器引导下经皮分别拧入3～5枚锁定螺钉，最后经多平面的X线透视证实整个股骨的长度得到恢复，旋转、屈伸移位得到矫正，LISS-DP钢板在骨面位置正确，接触良好，螺钉长度合适，如图3、图4所示。被动活动膝关节活动良好，内固定可靠。冲洗关闭伤口。
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1.2.3 术后处理 所有病例术后第1天开始股四头肌收缩锻炼和膝关节主动活动功能练习，负重时间应根据骨折固定的稳定性、患者的合作情况和X线所示骨折愈合情况来决定，一般在良好的骨痂出现之前，禁止完全负重；一般来说术后6～8周开始逐步下地逐步负重。
2 结果
所有病例全部获得随访，随访时间3～18个月，所有病例全部骨性愈合，平均愈合时间6个月，所有切口均一期愈合，未见骨折移位、伤口感染、骨髓炎、关节内感染，无内固定物松动断裂现象，根据Kolment膝关节功能评定标准判定：优8例，良好5例，差2例，优良率86.7%，出现部分膝关节严重功能障碍是由于患者早期拒绝主动活动锻炼所致。
3 讨论
近年来，股骨远端骨折的治疗目的已从过去简单追求解剖复位变为减少手术损伤、血液循环损伤和软组织坏死的微创型手术治疗[4]。LISS-DP钢板基于微创外科的原则而设计，可明显提高手术治疗股骨远端骨折的临床效果，该内固定系统主要由接骨板、单或双皮质锁定螺钉、内固定装置及复位器等组合而成[5]，因其以外固定生物力学为原则，无需借助骨骼和钢板间摩擦力，钢板和螺钉间形成了稳定的成角界面，故钢板无需完全与骨折面接触，术中也不必将钢板预弯，只需经锁定孔将螺钉与骨骼固定成一个牢固整体[6]。LISS-DP配有精确的安装模型，骨折端在固定过程中不会暴露出来，故对患者损伤较小，且牢固锁定在接骨板上的螺钉不会对骨折面产生额外压力，减轻了对骨膜及骨折处血液循环的损伤，体现了微创手术的治疗原则[7-8]。
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手术过程中体会：(1)手术须待肿胀消退后进行，否则易破坏组织和骨膜残留的血液循环，减少术后软组织感染、坏死的发生率。(2)骨折端的复位是手术成功与否的关键，本组病例全部为关节外骨折(关节内骨折移位需暴露关节面，这样不能体现微创手术观念)，笔者体会越是骨折端粉碎严重，复位的难度反而越小，因为术中只需恢复骨折端的长度、轴线及旋转即可。如果骨折端复位困难，可以辅以使用提拉装置得到解决。(3)术中需不断在C臂透视机下调整LISS钢板在骨面上的正确位置，如出现偏移，可导致螺钉单层骨皮质切线位固定不牢。(4)本组病例所有LISS-DP钢板均用较长的钢板，笔者觉得这样有助于钢板在骨面上力学上的平衡，且只攻入少量的螺钉可以减少钢板单位面积上分配的应力，避免钢板发生断裂；钢板远近端最少攻入4枚锁定螺钉，远近端锁定螺钉均使用电动工具直接钻入，避免钻孔、攻丝、测深、拧入螺钉的操作步骤，减少手术时间。
总之，MIPPO技术结合LISS-DP钢板治疗股骨远端骨折，具有对骨膜剥离少、软组织干扰小的优点，最大程度的保护了骨折端血运，有益于骨折的愈合；手术内固定可靠，术后患者可以不负重下早期主动活动，有利于术后患者膝关节功能的恢复。
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参考文献
[1]覃小武，韦东，李林峰，等.MIPPO 技术锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].中外医学研究，2013，11(21)：180-181.
[2]何勇，叶剑峰，齐识.微创稳定系统钢板内固定治疗股骨远端骨折[J].中外医学研究，2013，11(3)：316-322.
[3]陈新，闰旭，王凯，等.微创稳定系统(LISS)和解剖钢板治疗股骨远端复杂骨折的对比研究[J].中华骨科杂志，2010，30(3)：260-264.
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[6]张长青，张伟译.骨科手术技巧图解[M].上海：上海科学技术出版社，2011：223-240.
[7]戈涛，王新亮，邝炯祥，等.MIPPO结合DHS治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，2007，15(2)：88-90.
[8]蔡晓冰，佟大可，纪方，等.MIPPO 技术治疗高龄股骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(4)：321-322.
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